REGISTRO DE INFORMACIÓN INICIAL SOBRE SALUD Y HÁBITOS SALUDABLES

REGISTRO DE INFORMACIÓN INICIAL SOBRE SALUD Y HÁBITOS SALUDABLES

La práctica de Educación Física supone un esfuerzo físico a realizar. Por ello, este cuestionario tiene como finalidad conocer lo más aproximadamente el estado físico de su hijo/a y los hábitos que suele llevar en su vida diaria, a fin de evitar en lo posible los accidentes que pudieran ocurrir por el desconocimiento de algún tipo de enfermedad o problema.

Por ello, le solicitamos nos ayuden a tener un buen conocimiento rellenando el cuestionario que le proponemos. Este cuestionario es absolutamente confidencial.

Alumno/a: ______________________________________________

Fecha de nacimiento: __________ Curso actual: ______ N.I.F. del alumno/a: ___________________

Dirección: _________________________________ Población: _______________ C.P.: __________

Peso:_______ Altura:_______

Nombre del padre:_______________________________ Teléfono: __________________ / ___________________

Nombre de la madre:_____________________________ Teléfono: __________________ / ___________________

¿Tiene su hijo/a problemas cardiovasculares? (Soplos, arritmias, taquicardias, etc.)
SI
NO
Explicar en caso afirmativo:

¿Tiene algún tipo de problema respiratorio? (Asma, alergia, tos frecuente, etc.)
SI
NO
Explicar en caso afirmativo:

¿Manifiesta algún problema de huesos y/o articulaciones? (Reuma, artritis, etc.)
SI
NO
Explicar en caso afirmativo:

¿Padece alguna alteración de la columna vertebral? (Escoliosis, cifosis, lordosis, etc.)
SI
NO
Explicar en caso afirmativo:

¿Padece algún problema de tipo nervioso? (Epilepsia, jaquecas, etc.)
SI
NO
Explicar en caso afirmativo:

¿Tiene algún problema visual y/o auditivo? (Miopía, astigmatismo, sordera, etc.)
SI
NO
Explicar en caso afirmativo:

¿Padece alguna deformación en los pies? (Pies planos, pies cabos, etc.)
SI
NO
Explicar en caso afirmativo:

¿Ha estado hospitalizado?______ Causas_________________________________________
¿Cuánto tiempo? _______ ¿A qué edad? _________
¿Continúa en tratamiento/medicación? ________ ¿Cuál? ____________________________
¿Qué medidas debemos tomar en clase respecto a esa medicación? __________________________________________

¿Es alérgico?______
¿A qué?______________________________________________
¿Qué medidas hay que tomar?______________________________________________

¿El niño/a juega?______
¿Cuántas horas juega al día?_____________
¿Dónde suele jugar?_________________________________________
¿Juega sólo o en compañía? ______________
¿Con quién?__________________
¿En el juego se manifiesta activo o pasivo? ______________________________
¿Suele ver la televisión? _______
¿Con quién? ___________________________
¿Cuántas horas? ___________
¿Suele jugar con el ordenador o con la videoconsola? _____
¿Con quién? _________________
¿Cuántas horas? _________
¿Qué actitud manifiesta ante la comida?__________________________________
¿Come de todo? __________________
¿Hay que estimularlo para que coma?___________________

¿Cuántas horas duerme habitualmente por la noche? _______
¿Duerme bien? _________

¿Tiene adquiridos hábitos de aseo personal diarios? (ducha diaria, cambio de ropa…) _______

Especifique cualquier observación que usted crea conveniente debamos tener presente con respecto a la salud y los hábitos de su hijo/a.
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Fecha: _______________
Firmado: ______________________
(Padre, madre o tutor del alumno/a)